Private Krankenversicherung zahlt nicht Wenn Privatversicherte auf ihren Arztkosten sitzen bleiben

Doppelt aua! Eigentlich hat man schon genug damit zu tun, gesund zu werden. Doch wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt, tut das auch finanziell weh.

Doppelt aua! Eigentlich hat man schon genug damit zu tun, gesund zu werden. Doch wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt, tut das auch finanziell weh.

Was kann man tun, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt und man auf hohen Arztrechnungen sitzen bleibt? In welchen Fällen der PKV-Ombudsmann helfen kann - und wann sich der Gang vor Gericht lohnt.

Mal war die Behandlung angeblich medizinisch nicht notwendig. Dann wieder sind die Arztgebühren zu hoch. Regelmäßig weigern sich private Krankenversicherer, Rechnungen zu erstatten. Der Privatpatient bleibt dann auf den Kosten sitzen. Doch das muss nicht so sein: „Auf gar keinen Fall sollten Versicherte zu früh aufgeben“, sagt Ulrike Steckkönig. Die Versicherungsexpertin der Stiftung Warentest in Berlin weiß: Wer sich wehrt, bekommt oft wenigstens einen Teil seines Geldes wieder.

„Häufig gibt es Diskussionen um einzelne Posten auf der Arztrechnung oder um Kosten für Zahnersatz“, berichtet Steckkönig. Das ist das Ergebnis einer Online-Umfrage der Zeitschrift „Finanztest“ zur privaten Krankenversicherung (PKV) unter 3000 Lesern. „Der Patient sitzt dann zwischen Baum und Borke: Er muss sich entweder mit dem Arzt streiten oder mit seinem Krankenversicherer.“ Hinzu kommt, dass Laien die komplexe Gebührenordnung ohne Hilfe kaum durchschauen.

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„Ist die Rechnung an den Arzt oder das Krankenhaus erst einmal bezahlt, wird es sehr schwierig, das Geld zurückzufordern“, sagt Steckkönig. Privatversicherte sollten daher eine Rechnung zuerst selbst prüfen, bevor sie zahlen. Eine kostenlose Beratung zu strittigen Rechnungen bieten etwa Ärzte- und Zahnärztekammern an.

Ein Kostenvoranschlag schützt vor bösen Überraschungen

Die Erstattung einer kostspieligen Therapie oder Operation können Privatpatienten oft bereits im Vorfeld klären. Mit einem Kostenvoranschlag lassen sich böse Überraschungen vermeiden: „Bei einer planbaren Behandlung kann der Versicherte vorab erfragen, ob der Versicherer die Kosten übernimmt“, sagt Nina Schultes vom Verband der Privaten Krankenversicherung. Dadurch ist er auf der sicheren Seite: „An eine einmal getroffene Zusage ist der Krankenversicherer auch gebunden.“

Dabei haben Privatversicherte auch Mitwirkungspflichten: „Der Versicherte ist verpflichtet, alle Dokumente vorzulegen, die der Versicherer für eine Kostenerstattung benötigt“, sagt Schultes. Dazu zählt auch, den Arzt von der Schweigepflicht zu entbinden, wenn der Versicherer dies verlangt. Außerdem kann der Krankenversicherer vor der Behandlung eine weitere ärztliche Untersuchung verlangen.

Auch beim Streit um bereits bezahlte Rechnungen sollten sich Privatpatienten zuerst an ihren Versicherer wenden: „Überall dort, wo Menschen arbeiten, passieren auch Fehler“, sagt Schultes. Möglicherweise hat ja nur ein Sachbearbeiter falsch entschieden. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es für Privatversicherte jedoch keinen vorgeschriebenen Leistungskatalog. „Entscheidend ist, was im Vertrag steht.“ Dieser regelt, welche Leistungen der Versicherer übernehmen muss und welche nicht.

Oft kann der Ombudsmann der PKV helfen

Der Teufel steckt dabei oft im Detail: „Viele Klauseln, die die Leistung einschränken, fallen einem erst auf, wenn das Kind bereits in den Brunnen gefallen ist“, kritisiert Steckkönig. Lässt sich der Streit nicht durch Rücksprache mit dem Versicherer klären, können sich Versicherte auch an den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dieser prüft, ob der Versicherer für eine Behandlung aufkommen muss.

„Das Angebot ist kostenfrei und sehr viel niedrigschwelliger als etwa ein Gerichtsverfahren“, sagt Nikolai Sauer, Leiter der Schlichtungsstelle des PKV-Ombudsmanns in Berlin. Eine erste Beratung bekommen Patienten unkompliziert am Telefon. Die eigentliche Beschwerde müssen sie dann schriftlich einreichen – mithilfe eines Online-Formulars oder auf dem Postweg. „Wir übernehmen aber keine Fälle, in denen bereits ein Gerichtsverfahren läuft.“

Die Juristen der Schlichtungsstelle prüfen dann die Beschwerde und bitten den Versicherer um eine Stellungnahme. „Manchmal lenkt das Versicherungsunternehmen dann bereits ein“, sagt Sauer. Geschieht das nicht, legt der Ombudsmann einen Schlichtungsvorschlag vor. „In rund einem Viertel der Fälle, die wir annehmen, können wir für den Versicherten etwas herausholen.“ Mitunter würden Versicherer dem Patienten selbst dann entgegenkommen, wenn sie eigentlich korrekt entschieden hätten.

Gerichtsprozesse können sehr teuer werden

Brachte der Schlichterspruch des Ombudsmanns nicht das gewünschte Ergebnis, bleibt dem Versicherten nur der Gang vor Gericht. Allerdings warnt Steckkönig: „Ein Gerichtsprozess mit medizinischem Gutachten kann sehr teuer werden.“ Der Versicherte muss dann nachweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war. Kein leichtes Unterfangen: „Für den Einzelnen ist es sehr mühsam, die eigene Position durchzusetzen.“

Anders als bei Streitfällen in der gesetzlichen Krankenversicherung, die vor den Sozialgerichten verhandelt werden, müssen PKV-Versicherte einen zivilrechtlichen Prozess führen. „Im Falle einer Niederlage muss der Versicherte dann auch die Prozesskosten der Gegenseite tragen“, sagt Steckkönig. Ohne Rechtsschutzversicherung können so schnell mehrere 1000 Euro zusammenkommen.

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