Der Fall

Der Gesetzgeber hat in den vergangenen Jahren Anstrengungen unternommen, für mehr Transparenz und Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenkasse zu sorgen. Nachdem mit dem Gesundheitsfonds Beitragsunterschiede zwischen den Krankenkassen nahezu beseitigt wurden, ist der Beitragssatz als Anreiz für einen Kassenwechsel von Versicherten aber ausgeschieden.

Die Kassen versuchen seither verstärkt, eine günstige Mitgliederstruktur zu schaffen. Im Kern läuft das auf die Akquise von jüngeren, gesunden und leistungsfähigen Mitgliedern hinaus. Ein Anreiz für einen solchen Mitgliederwechsel sind die Selbstbehalte (Paragraf 53 SGB V). Eine Krankenkasse kann vorsehen, dass Mitglieder einen Teil der Behandlungskosten übernehmen. Dafür belohnt die Kasse sie mit Prämienzahlungen.

Die Klägerin, eine Betriebskrankenkasse, hatte einen solchen Selbstbehalt für Mitglieder und familienversicherte Angehörige vorgesehen. Als Prämie wurden Erstattungsbeträge in Höhe des jeweiligen Selbstbehaltes ausgelobt.

Hatte das Mitglied im fraglichen Jahr gar keine medizinischen Leistungen in Anspruch genommen, konnte es die Prämie vereinnahmen, ohne dass eigene Belastungen aus dem Selbstbehalt vorgelegen hätten. Das Mitglied hätte also ein gutes Geschäft gemacht. Die Aufsichtsbehörde aber untersagte die notwendige Genehmigung. Die entsprechende Satzung sei unwirksam.

Das Urteil

Das Bundessozialgericht (BSG) hat sich auf die Seite der Aufsichtsbehörde geschlagen und die Satzung für unwirksam erklärt.

Einerseits begründet es seine Entscheidung damit, dass sich ein Selbstbehalt nach dem Sozialgesetzbuch nur auf die Leistungen der Mitglieder, nicht auch auf die mitversicherten Angehörigen erstrecken dürfe.

Weiterhin monierte das oberste Sozialgericht, dass die Kasse im Selbstbehalt gleichheitswidrig zwischen freiwilligen Mitgliedern und Pflichtversicherten unterschieden hatte.

Vor allem aber äußerte das BSG Zweifel daran, dass bei der Klägerin eine dauerhafte Binnenfinanzierung dieses Wahltarifs "Selbstbehalt" möglich ist. Bei den Wahltarifen aber sind Quersubventionierungen ausdrücklich verboten - der Selbstbehalt muss sich aus sich heraus tragen.

Die Folgen

Für die Krankenkassen ist das Urteil ein Rückschlag: Das BSG hat finanziellen Anreizen für einen Mitgliederwechsel enge Grenzen gezogen. Viele insbesondere kleinere Kassen sind aber auf einen solchen Mitgliederwechsel angewiesen, um nicht - wie unlängst in Fällen insolventer Krankenkassen - eine so ungünstige Mitgliederstruktur zu haben, dass die Beitragseinnahmen die Ausgaben nicht mehr decken.

Das Urteil zeigt im besonderen Maße das Dilemma, in dem einige Kassen stecken. Einerseits will der Gesetzgeber es ihnen ermöglichen, über gezielte Akquise zu einer ausgewogenen Mitgliederstruktur zu gelangen. Auf der anderen Seite sind die Möglichkeiten beschränkt, da der Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung gleich ist. Gestaltungsmöglichkeiten gibt es nur im Bereich der Wahltarife. Der Gesetzgeber will Wettbewerb zwischen den Kassen stärken, beschränkt aber weitgehend die Instrumentarien, ihn durchzuführen.

Die Klägerin hatte eine Satzungsänderung beschlossen, die unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten zu einer spannenden Rechenaufgabe geworden wäre. Wenn man einem Mitglied mit einem Selbstbehalt von 600 Euro eine Prämie von 600 Euro bezahlt, so ist im schlimmsten aller Fälle für das Mitglied immer noch kein Nachteil entstanden. Ob mit einer solchen Gestaltung allerdings der gesetzgeberische Wille erreicht werden kann, ein gesundheitsbewussteres Verhalten und eine rationale Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen zu fördern, darf bezweifelt werden.

Der Gesetzgeber wird sich künftig entscheiden müssen, ob er bei der gesetzlichen Krankenkasse Wettbewerb zulassen und hierfür auch die Rahmenbedingungen setzen will - oder ob Wettbewerb doch nur ein politischer Programmsatz bleibt.

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