Fehlermanagement „Fehler verschweigen muss zur Todsünde werden“

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Kleiner Bruchpilot? Hoffentlich nicht! Vom Fehlermanagement in der Luftfahrt können Unternehmen jedenfalls einiges lernen.

Kleiner Bruchpilot? Hoffentlich nicht! Vom Fehlermanagement in der Luftfahrt können Unternehmen jedenfalls einiges lernen. © Alexandr Vasilyev / Fotolia.com

Vom Fehlermanagement der Luftfahrt können Unternehmen einiges lernen. Wie Chefs von den Strategien der Piloten profitieren, erklärt der ehemalige Pilot und Unternehmer Peter Klaus Brandl.

Was für den Piloten der Absturz ist, kann für eine Firma der Verlust des wichtigsten Kunden sein: eine Katastrophe, die es unbedingt zu vermeiden gilt. In seinem Buch „Crash Kommunikation“ analysiert der ehemalige Pilot und Unternehmer Peter Brandl die größten Flugzeugkatastrophen der vergangenen Jahre und zeigt Parallelen zwischen den Handlungsweisen auf, die zum Crash führten. Im impulse-Interview erklärt Brandl, wie die Luftfahrt durch Fehlermanagement die Unglücksquote deutlich senken konnte und wie auch Firmenchefs von den Strategien der Piloten profitieren können.

impulse: Herr Brandl, warum stürzen heute so wenige Flugzeuge ab?

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Peter Brandl: Seit Anfang der siebziger Jahre gibt es Flugdatenschreiber, die so genannten Blackboxes. Mit ihnen konnte man Unfälle auswerten und hat festgestellt: Die meisten Flugzeuge stürzen nicht ab, weil das Wetter schlecht war oder das Material. 90 Prozent aller Fehler waren menschliche Fehler. Da war klar: Man musste nicht nur die Technik weiterentwickeln, sondern vor allem die Leistung der Crew verbessern.

Was hat man dann getan?

Man hat eine Methode entwickelt, die alle Beteiligten einbezieht: Bodenpersonal, Crew, Technik. Das so genannte Crew Ressource Management (CRM). Das CRM geht von einer Prämisse aus: Menschen machen Fehler. Daran ist nichts zu ändern. Menschen übersehen oder misinterpretieren Dinge, manchmal blenden sie Gefahren einfach aus. Man hat also Strategien entwickelt, die wie ein Sicherheitsnetz wirken, so dass Menschen Fehler machen können, ohne dass es zur Katastrophe kommt. Einmal im Jahr müssen alle Linienpiloten zum CRM-Training.

Was wird dann geübt?

Zum Beispiel die Kommunikation an Bord. Es ist zentral, dass alle wichtigen Informationen weitergegeben und Fehler angesprochen werden. Da ist Machtdistanz ein wichtiges Thema. Was glauben Sie: Wird ein 55-jähriger Pilot mit 20.000 Flugstunden einer 24-jährigen Copilotin widersprechen, wenn die einen Fehler macht?

Sicher.

Und umgekehrt? Wohl eher nicht. Wenn der hierarchische Abstand zu groß ist, äußern die Leute ihre Meinung nicht mehr. Insofern ist es auch wichtig dass die Kollegen eine Beziehung zueinander haben. Die Hemmschwelle muss klein genug sein, dass sie sich trauen, zu reden.

Demokratie an Bord wird es ja aber nicht geben.

Nein. Klare Hierarchien sind wichtig, an Bord eines Flugzeugs wie im Unternehmen. Im Cockpit gibt es die so genannte „Captain’s Decision“. Schließlich geht der Kapitän auch in den Knast, wenn etwas schief geht. Er trägt die Verantwortung. Aber es gibt auch feste Regeln, die greifen, wenn der Copilot zu einer Entscheidung „Nein!“ sagt. Bei der Landung wird dann zum Beispiel durchgestartet. Oder es wird noch eine Pause an Boden gemacht. So bekommen Pilot und Copilot Zeit, zu diskutieren.

Woran erkennt man im Unternehmen, dass die Kommunikation nicht funktioniert?

Werden Sie misstrauisch, wenn Sie nie mit Einwänden konfrontiert werden. Dann haben Sie versäumt, für funktionierende Korrektive zu sorgen. Mitarbeiter müssen ermutigt werden, Fehler und Probleme anzusprechen, etwa in „Lagerfeuerrunden“. Dabei bringt jeder ein oder zwei Dinge ein, die ihm aufgefallen sind. Auch die so genannten Deppenfehler sollten kommuniziert werden. Wichtig ist, dass niemand sich über solche Fehler lustig machen darf. In der Fliegerei gibt es dafür den Begriff der Airmanship. Das ist die Berufsehre.

Aber trauen sich die Leute in solchen Runden, die wirklich heiklen Dinge anzusprechen?

Schon bei Einstellungsgesprächen sollten Unternehmer darauf achten, nicht nur pflegeleichte Ja-Sager einzustellen. Man braucht auch selbstbewusste, herausfordernde Naturen, die vielleicht anders ticken als man selbst. Denn wenn sich alle immer hübsch einig sind, kann man auch wunderbar gemeinsam Schiffbruch erleiden. Was auch hilft: ein sanktions- und repressionsfreies Meldesystem. Das gibt es auch in der Fliegerei. Zum Beispiel könnte ein Vertrauensmann eingesetzt werden, dem man Fehler melden kann.

Wenn in der Luftfahrt Fehler passieren, wird der Schuldige nicht bestraft?

Es geht nicht um die Schuldfrage. So eine Kultur führt dazu, dass gar keine Entscheidungen mehr getroffen werden, weil die Leute Angst haben, was falsch zu machen. Oder aber sie vertuschen Fehler. Das führt dann im Endeffekt dazu, dass die gleichen Fehler immer wieder passieren. Stattdessen sollte man fragen: Wie lange wissen Sie schon davon? Und dann muss die Sanktion für das Verschweigen des Fehlers heftiger ausfallen als die Sanktion für den Fehler an sich. Das Verschweigen von Fehlern muss zur Todsünde werden.

Und wenn jemand immer wieder Fehler macht?

Dann ist er vielleicht am falschen Ort und kann seine Rolle nicht ausfüllen. Den muss ich dann von dieser Position entfernen, das ist klar.

Durch das CRM sind die Unfallzahlen in der Luftfahrt drastisch gesunken. Inzwischen arbeiten auch Kernkraftwerke oder Kliniken mit der Methode. Warum nicht auch normale Unternehmen?

Oft herrscht noch die Vorstellung, dass Menschen tatsächlich fehlerfrei funktionieren können, man also kein Sicherheitsnetz braucht. Doch auch in normalen Unternehmen werden Gefahren ausgeblendet, es gibt Missverständnisse. Das kostet dann vielleicht keine Menschenleben, aber es kann „lebensbedrohliche“ Folgen für ein Unternehmen haben.

Was können sich Unternehmen von der Luftfahrt abschauen?

Beim Thema Risikosimulation machen Mittelständler zum Beispiel erschreckend wenig. Piloten werden alle halbe Jahr in den Flugsimulator gesetzt und werden rauf und runter getriezt. Sie müssen sich mit allen möglichen Risiken auseinandersetzen. Wer stressige Situationen vorab durchspielt, handelt im Ernstfall nicht kopflos, er hat Erfahrung, einen Plan. In Unternehmen bräuchte man auch einen Krisen-Simulator.

Wie soll das aussehen?

Jedes Team sollte sich gelegentlich einen Tag frei nehmen und da eine Art negatives Brainstorming machen. Was könnte uns bedrohen? Da sollte alles zur Sprache kommen, von der Sabotage bis zu dem wichtigen Kunden, der abspringt. Danach sollte eine Priorisierung stattfinden. Zum einen: Was ist am wahrscheinlichsten? Zum anderen: Was ist zwar unwahrscheinlich, wäre aber extrem schlimm für unser Unternehmen? Aus diesen beiden Bereichen sollte man die fünf Themen, die ganz vorne stehen, nehmen und für diese einen Aktionsplan machen. Diese Prozesse ähneln sich häufig, und damit hat man dann eine Schablone, die man auch auf andere Themen übertragen kann. Auch für mich ist der Verlust eines Großkunden ein bedrohliches Szenario. Deshalb liegt in meiner Schreibtischschublade ein Aktionsplan, mit konkreten und durchdachten Akquisemaßnahmen.

 

Peter Brandl ist übrigens auch einer der Speaker bei der impulse-Konferenz „Aus Fehlern lernen“ am 3. November in Düsseldorf. Dort spricht er über das Fehlermanagement in komplexen Situationen.

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